								접수일자
								접수번호
울산산학융합지구 기업연구관 입주신청서
기업명		(한글)		대표자		(성명)
		(영문)
						(사무실 전화)
법인등록번호
사업자번호
홈페이지				설립일					년 월 일
E-mail				상시근로자수					명
소재지	본사	( - )					전화 : ( ) 팩스 : ( )						자가/임대
	공장	( - )					전화 : ( ) 팩스 : ( )						자가/임대
	부설 연구소	( - )					전화 : ( ) 팩스 : ( )						자가/임대
업종		(※ 한국표준산업분류 세세분류(5자리 숫자)단위 기준)
주 생산품목
입주신청 내용		신청면적(전용)	( )㎡			분할여부					가, 부
		입주인원	( )명
		신청위치	1순위( 층 호), 2순위( 층 호), 3순위( 층 호)
		장비설치내역
		협력업체 동반	( )개사, ( )명		입주희망시기					년 월
상기와 같이 울산산학융합지구 기업연구관 입주를 신청합니다. 붙임 1. 기업연구소 운영계획서 1부 (소정 양식) 2. 사업자등록증 각 1부 3. 법인등기부등본 1부 4. 최근 3개년 재무상태표 및 손익계산서 각 1부 5. 동반입주기업 협력협약서 1부 (해당업체에 한함, 입주기업 선정시 우대) 6. 교수 추천서 1부 (입주기업 선정시 우대) 7. 기타 증빙서류(특허증, 기업부설연구소 인정서 등) 년 월 일 신청인(대표) : (인) (사)울산산학융합원장 귀하

□ 입주자 개요

❍ 입주대표자 이력

사진		성명				생년월일
		자택 주소				자택전화
						H.P
						e-mail
학력	기 간 (부터 ~ 까지)		학 교 명		전 공		기 술 자 격 (분야. 등급)		졸 업 여 부
경력	기 간 (부터 ~ 까지)		근 무 처 명		직 위		담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적, 사회활동, 단체가입 등)
기타사항	주 거		□ 자가(시가 백만원) □ 전세 □ 기타
	재 산		총 백만원 재산세 만원
	공 장 확 보		□ 자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실		□ 있음 □ 없음
	기 타 사 항 (인허가, 정부지원 사항 등을 기재)

주) 1. 재  산 : 신청일 현재 시가기준으로 동산, 부동산 합계금액을 기재하고 재산세는 최근1년간의 입주대표자 명의 또는 법인명의의 순수재산세 납부실적을 기재
(소유권 이전의 타인명의 재산세 납부실적 포함)

2. 기타사항 : 해당사항에 “√”로 표시

❍ 기업연구(사무)실 상주인력 현황

연번	성명	성별	직위	담당분야	학력	경력 (년)	기술자격 (분야.등급)	연구원 여부
1
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3
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6
7
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개인정보 수집·이용 동의서(입주, 계약)

개인정보 수집 이용과 관한 사항

본인의 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우에는 [개인정보 보호법] 제15조, 제22조 및 제24조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

● 개인정보의 수집, 이용 목적

울산산학융합지구 기업연구관 입주 신청 및 계약

● 수집·이용할 개인정보의 내용

① 입주 및 계약에 관한 내용

성명, 주소, 전자메일

② 입주자 대표에 관한 내용

전화번호, 자택주소, 휴대전화번호, 전자메일, 학력사항, 경력사항, 생년월일

그 외(                                   )

● 개인정보의 보유, 이용 기간

개인정보의 수집·이용의 동의일로부터 5년

(단, 관련법령의 별도 규정이 명시되어 있는 경우 그 기간을 따름)

2022년   월   일

성명(대표)               (서명/인)

(사)울산산학융합원 원장 귀중

[별지 제1호 서식]

기업연구소 운영계획서

작 성 일 :        .      .     .

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

(사)울산산학융합원장 귀하

Ⅰ. 기업현황

□ 귀사에서 제출한 본 운영계획서는 울산산학융합지구 기업연구관 기업선정의 근거자료이므로 사실대로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재내용과 실제사실이 다른 경우 불이익을 받을 수 있음)

□ 본 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 관련자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

1. 일반현황

기 업 명			대표자 성명
설립일		년 월 일	주생산품목
주 소
상시근로자수 (명)	분야별	임원( ), 연구개발직( ), 사무직( ), 생산기능직( ), 기타( )			계
	학력별	박사( ), 석사( ), 학사( ), 전문학사( ), 기타( )			( )
기업연구소 운영현황

2. 재무현황

(단위 : 백만원, %)

구 분	2019년	2020년	2021년
①매출액
②자본총계
③영업이익
④영업이익률
⑤부채총계
⑥부채비율
⑦연구개발비
⑧R&D 투자비율

※ ④=(③/①)×100%, ⑥=(⑤/②)×100%, ⑧=(⑦/①)×100%

3. 지식재산권 보유현황

구분	지식재산권명	등록일	보유자

※ 구분 : 특허, 실용신안, 디자인(최근 5년 이내)

Ⅱ. 생산현황

생산품목	품명, 적용기술, 용도 및 기능, 특징 등
시장현황	시장규모, 관련 제품 및 기술동향, 경쟁현황 등
애로사항	애로기술, 시설장비, 인력, 마케팅 등

Ⅲ. 향후 사업계획

R&D 계획	신규 기술 또는 제품개발(시제품제작, 양산기술 개발 계획) , 품질개선 및 공정개선 등
사업화 계획	생산시설 및 장비 구축, 인력 확보, 자금조달, 판매전략 등

Ⅳ. 산학협력 추진실적 및 향후계획

(단위 : 백만원)

추진항목	실적				계획
	연도	대학명	건수	금액
공동기술개발
정부R&D과제수주
R&D공용장비이용
재직자교육
기술지도, 기술이전
학생취업
기업 컨설팅
기타( )

동반입주기업 협력 협약서

울산산학융합지구 기업연구관에 입주하여 기업연구소를 운영하면서 공동연구개발, 정부과제 수주, 현장 맞춤형 교육, 기술정보교류 등 제반 산학협력활동과 관련하여 상호 협력할 것을 협약한다.

년     월     일

입주신청기업         대표 :              (인)

동반기업            대표 :              (인)

동반기업            대표 :              (인)

동반기업            대표 :              (인)

붙임. 동반입주기업 개요

붙 임

동반입주기업 개요

기업명		(한글)	대표자	(성명)
				(사무실 전화)
		(영문)
			홈페이지
법인등록번호			E-mail
사업자등록번호			상시근로자수
설립일		년 월 일	매출액 (최근년도)	억원(0000년)
소재지	본사	( - )		전화 : ( ) 팩스 : ( )
업종		(※ 한국표준산업분류 세세분류(5자리 숫자)단위 기준)
주 생산품목

교수 추천서

1. 기업명 :

2. 산학협력 실적 및 계획

구 분	협력방법(복수 표기(√) 가능)
	공동 기술 개발	정부 과제 수주	공용 장비 사용	재직자교육	기술지도 /이전	학생취업	기업 컨설팅	기타 (내용 기입)
실 적
계 획

3. 추천의견

(대표자의 산학협력 의지, 과거 산학협력 실적, 성장 잠재력 등)

상기 업체의 울산산학융합지구 기업연구관 입주를 추천합니다.

년     월     일

추천자 소속:

직   위 :

성   명 :                    (인)

(사)울산산학융합원장  귀하

[별지 제2호 서식]

입주기업 심사 평가표

평가항목	배 점	평가내용	평 점
기업 일반 (30)	10	•대표자의 자질, 경력, 사업가 기질	10	8	6	4	2
	10	•동종업종에서의 업력	10	8	6	4	2
	10	•경영 및 재무안정성 (마케팅 능력, 재무회계실적 등)	10	8	6	4	2
사업성 (30)	15	•상품성 (제품 경쟁력, 사업의 고부가가치성, 사업화 가능성 등)	15	12	9	6	3
	15	•시장성 및 기업 성장 가능성 (사업계획의 적정성, 시장전망 등)	15	12	9	6	3
R&D역량 및 산학협력 (40)	20	•R&D 및 산학협력 역량	20	16	12	8	4
	10	•지적소유권 및 정부인증서 보유실적	10	8	6	4	2
	10	•R&D 및 산학협력 계획의 적정성	10	8	6	4	2
합 계	100
평가의견

2022.  .  .

평가위원                    (인)